L'ictus cerebrale (anche chiamato "stroke" dalla terminologia Inglese) tra le patologie più in aumento, rappresentano la prima causa d'invalidità permanente e la seconda causa di demenza (demenza vascolare), nonché la terza causa causa di morte (10-12% dei decessi complessivi per anno) dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie.
Il numero di soggetti italiani colpiti e sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è di circa 900.000. Il rischio di ictus aumenta con l’età, raddoppiando ogni 10 anni a partire dai 55 anni. InItalia ogni anno vengono colpite da ictus cerebrale 200.000 persone
Cos'è l'Ictus
L'Ictus cerebrale è causato da un evento acuto a carico del sistema vascolare cerebrale e può essere determinato da più eventi: improvvisa occlusione, o rottura di un vaso cerebrale e conseguente danno alle cellule del cervello. L'80% dei casi è costituito dall'ictus di tipo ischemico, nel quale avviene la chiusura di un'arteria cerebrale a seguito di un coagulo sanguigno con conseguente interruzione dell'apporto di ossigeno alle zone del cervello interessate, le quali vanno incontro a necrosi. Una variante dell' Ictus Ischemico, definito T.I.A. (Transient Ischemic Attack) dura pochi minuti e generalmente non provoca danni permanenti. Il tempo è la variante più rilevante per differenziare le due forme di ictus. Se si potrae oltre le 24 ore si parla di ictus. Il restante 20% è di tipo emorragico, dovuto alla rottura di un vaso sanguigno. Nel caso dell'emorragia cerebrale le cellule del cervello soffrono non solo perchè non ricevono più sangue, ma anche perchè il sangue fuoriuscito comprime il tessuto cerebrale circostante e perchè il sangue stesso è un agente corrosivo.
Sintomi iniziali Ictus
L’elemento più rilevante quando si vuole indagare la natura di un evento neurologico da attribuire ad un ictus è la sua comparsa improvvisa. Altri segni rilevanti sono:
- Perdita di sensibilità o debolezza del volto o di uno degli arti, unilateralmente;
- Incapacità a comprendere ciò che gli altri vogliono per via di un marcato stato confusionale;
- Difficoltà linguistica;
- Problemi alla vista di uno o entrambi gli occhi;
- Difficoltà nella deambulazione;
- Forti e improvvisi mal di testa;
Principali conseguenze dovute all'Ictus
I sintomi e le conseguenze dovute ad un evento cerebrovascolare come l'ictus, di solito, sono vari e comprendono diversi domini.
Nel cervello risiedono i centri di controllo di tutto il nostro organismo, sia dal punto di vista strutturale e funzionale che a livello astratto e relativo al pensiero e all'abilità di ragionamento.
L’entità e importanza del danno dipende da molteplici fattori:
- Estensione dell’area coinvolta;
- Specializzazione funzionale dell’area colpita;
- Riserva cognitiva sviluppata nel corso della vita;
- Età cronologica della persona; presenza di altre e concomitanti patologie funzionalmente collegate all’evento cerebrovascolare;
- Stile di vita e altri fattori protettivi.
Ognuno di questi fattori è in grado di modulare la gravità e l’impatto dell’evento sulla qualità della vita dell’individuo. I domini in cui i sintomi e le possibili successive menomazioni si presentano sono: cognitivo, motorio, dell’equilibrio e della coordinazione, somato sensoriali, visivi, del linguaggio e della parola.
Disturbi Cognitivi
I disturbi cognitivi, così come per ogni altra funzione compromessa, dipendono dal tipo di evento e dal tipo ed estensione dell’area coinvolta. Le aree maggiormente compromesse, di solito, sono quella a carico del network frontale. I lobi frontali, infatti, sono la regione del cervello con la maggiore irrorazione di vasi sanguigni, e quindi più suscettibili di danni neurologici in caso di evento cerebrovascolare. In questa regione risiedono importanti funzioni come l’attenzione, il linguaggio, il ragionamento logico, la memoria e altre funzioni essenziali per il buon funzionamento di tutte le altre funzioni. Tra le altre funzioni cognitive che di solito sono compromesse è presente anche la capacità di orientamento, la memoria (frutto spesso del deficit attentivo), e le abilità prassiche.
Deficit Motori
La debolezza e la paralisi sono le manifestazioni più frequenti, sia associa anche: in-coordinazione, goffaggine, movimenti involontari o posture patologiche. La faccia, gli arti superiori o inferiori possono essere interessati dalla lesione singolarmente o in associazione. I sintomi più comuni sono l'emiparesi (un braccio e una gamba) e la monoparesi (più comunemente le estremità superiori). I pazienti possono anche mostrare aprassia dei movimenti che si traduce nell'incapacità di eseguire movimenti sequenziali da parte di individui che non presentano debolezza muscolare dimostrabile. L'origine delle limitazioni motorie può essere misteriosa.
Disturbi dell'equilibrio e della coordinazione
Lesioni a carico del sistema cerebellare o del sistema vestibolare possono causare disturbi dell'equilibrio o della coordinazione. In alcuni casi è possibile riscontrare atassia: assenza di coordinazione in mancanza di perdita delle capacità motorie o sensoriali.
Deficit somatosensoriali
I deficit somatosensoriali possono variare dalla semplice perdita di modalità sensoriali fino a disordini complessi: torpore, prurito o sensazioni anormali (disestesia), eccessiva reazioni agli stimoli sensoriali (iperestesia)
Disturbi Visivi
L’ictus può determinare specifici e bizzarri deficit cognitivi: emianopsia, eminegligenza, deficit nel riconoscimento dei colori, delle forme o deglioggetti (agnosia), e della percezione della profondità. In associazione a questi deficit si può riscontrare: diplopia, vertigini, o distorsioni visive.
Eminattenzione: si riferisce alla mancanza nei pazienti della consapevolezza di una specifica parte del corpo o dell'ambiente esterno e segue principalmente i casi di stroke che colpiscono l'emisfero destro. In questi pazienti gli stimoli sensoriali (visione, ascolto, somatosensorialità) provenienti dalla parte sinistra dell'ambiente sono ignorati o ottengono delle risposte mute. I pazienti colpiti gravemente ignoreranno i problemi o le malattie o addirittura non riconosceranno le parti del loro corpo.
Deficit del linguaggio e della parola
L'afasia è frequente dopo eventi vascolari nell'emisfero che controlla il linguaggio, e potrebbe causare disturbi nella comprensione, nella parola, nell'espressione verbale, nella lettura, nella scrittura. La valutazione fatta al letto del paziente comprende: l'identificazione dei nomi di oggetti, la scorrevolezza del linguaggio, l'adeguamento al contesto, la prosodia del linguaggio, l'uso di forme grammaticali, l'abilità di ripetere, e la comprensione del discorso. Se possibile, dovrebbero essere effettuate prove sulla capacità residua di scrivere e di leggere.
I disturbi neuromotori (disartria e aprassia) devono essere distinti dall'afasia. La disartria potrebbe essere causa di disfunzioni della laringe, della faringe, del palato, della lingua, delle labbra, o della bocca. Essa causa nel parlare fonazione anomala, anormalità nella metrica o cambiamenti nel timbro della voce. L'osservazione del linguaggio spontaneo deve essere integrata chiedendo al paziente di pronunciare parole o frasi che testino parti specifiche del meccanismo articolatorio. Nell'aprassia verbale il paziente è incapace di programmare una sequenza di movimenti volontari anche se non siamo in presenza di deficit motori. Questo comporta difficoltà di iniziare un discorso, nell'inconsistenza delle parole, e nella difficoltà nel posizionare il meccanismo articolatorio per i complessi movimenti del linguaggio.
L'aprassia verbale, la disartria, e l'afasia spesso coesistono. Il trattamento corretto dipende dalla distinzione delle tre patologie e della determinazione della misura in cui ognuna contribuisce ai disordini verbali globali. I deficit del linguaggio e della parola migliorano durante la riabilitazione.
Dolore
Un forte mal di testa, un dolore alle ginocchia o alla faccia possono verificarsi dopo uno stroke di tipo emorragico o ischemico. Il dolore può essere anche associato alle complicazioni dovute allo stroke, come la capsulite adesiva; interessamenti della cuffia dei rotatori; distrofia riflessa simpatica; intrappolamento dei nervi ulnari, mediani, o peroneali; ulcera da decubito o contratture. Il dolore neurogenico dopo lo stroke è un problema particolarmente serio. Questa sindrome può comunemente verificarsi con gli stroke che coinvolgono il talamo. Essa potrebbe non apparire per settimane o per mesi dopo lo stroke. Di solito coinvolge la parte controlaterale del corpo e potrebbe essere intensa e fulminante. All'esame obiettivo, i pazienti risulteranno molto sensibili al tatto. È raro un miglioramento spontaneo. Un dolore di qualsiasi natura può gravemente impedire a un paziente di partecipare attivamente alla riabilitazione e potrebbe richiedere trattamenti comprendenti medicazioni, procedure chirurgiche, o denervazioni.
Intervento Riabilitativo
La riabilitazione, accanto agli interventi farmacologici della fase acuta, si può ritenere la principale forma di intervento per i pazienti che hanno subito un ictus. È finalizzata ad ottenere il recupero della menomazione, l’ottimizzazione delle abilità residue e il miglioramento della partecipazione. L’obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita attraverso il recupero del miglior livello fisico, cognitivo, psicologico, funzionale e delle relazioni sociali nell’ambito dei bisogni e delle aspirazioni dell’individuo e della sua famiglia (RCPE 2000).
Si sviluppa attraverso 5 linee di intervento (Sacco, Benjamin et al. 1997):
1.Prevenzione, individuazione e trattamento delle malattie associate e delle complicazioni legate alla fase acuta;
2.Sostegno al paziente ed a quanti si occupano di lui, finalizzato a sopportare il peso psicologico della malattia e a facilitare l’adattamento;
3.Prevenzione della disabilità secondaria, promuovendo la reintegrazione nella famiglia, come nucleo essenziale della comunità̀ in cui il soggetto viveva, ma anche se possibile, nelle attività̀ lavorative e ricreative;
4.Miglioramento della qualità della vita, ottimizzando la gestione della disabilità residua
5.Prevenzione delle recidive e delle altre patologie vascolari associate.
La riabilitazione dell’ictus è quindi un processo attivo che inizia fin dall’evento acuto e che procede, per coloro che presentano un danno residuo ,attraverso uno specifico progetto.
E’ possibile suddividere tale processo in 3 stadi che si succedono cronologicamente:
1.Il primo stadio ha inizio al momento dell’insorgenza dell’ictus e dura per tutta la fase acuta;
2.II secondo prende avvio in funzione delle disabilità che residuano, non appena superata la fase acuta di malattia; può comportare l’intervento sia delle strutture ospedaliere sia di quelle extra-ospedaliere di riabilitazione;
3.Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto rivolti ad una condizione di disabilità stabilizzata) e finalizzati al mantenimento del livello di autonomia raggiunto dal soggetto e alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni.
Presupposti della riabilitazione neuropsicologica
La riabilitazione neuropsicologica si basa su due presupposti fondamentali: la neuroplasticità e la capacità di riorganizzazione del nostro cervello. La neuroplasticità descrive capacità del sistema nervoso di modificare l' intensità delle relazioni inter neuronali (sinapsi), favorendo la possibilità di crearne di nuove e di eliminarle altre più vecchie. Questa capacità permette al sistema nervoso di modificare la sua struttura e la sua funzionalità in funzione del modificarsi delle circostanze esterne ed in relazione alla necessità di un nuovo adattamento alle medesime circostanze, come nel caso di alterazioni neurologiche che determinano menomazioni più o meno durature.
La capacità di riorganizzazione, invece, indica il processo attraverso cui, in caso di alterazione di una specifica zona o area del nostro cervello, quest’ultimo è in grado di “riorganizzare” la funzione compromessa secondo diverse modalità: riorganizzazione delle funzione, vicariamento, sostituzione.
La riabilitazione neuropsicologica
La riabilitazione neuropsicologica, nei casi di cerebrolesioni acquisite, rappresenta oggi un passo fondamentale nel processo più ampio di riabilitazione del paziente con evento vascolare, quale appunto l’ictus.
Esiste infatti un tempo di circa due mesi, successivi all’evento, in cui le capacità del cervello di riorganizzarsi grazie alla sua plasticità sono massime. Superata questa finestra temporale, il processo di ripresa sarà più lento e difficoltoso, non impossibile. Affinché i processi di riorganizzazione abbiano luogo è necessario che si promuova una specifica “stimolazione” delle funzioni cognitive compromesse attraverso specifici esercizi che simulano appunto il funzionamento di una specifica regione cerebrale.
Il principio è lo stesso di una riabilitazione motoria: esercizio fisico gradualmente progressivo che simuli una specifica abilità (camminare) in modo tale che il nostro cervello possa svilupparne autonomia e l’implementazione nel più ampio sistema prassico motorio.
La stimolazione cognitiva mira a riabilitare abilità compromesse facendo leva, inizialmente e ove necessario, su abilità vicarie preservate.
Obiettivi della riabilitazione cognitiva sono:
- migliorare l’adattamento funzionale del paziente alle principali aree di vita;
- Incrementare la funzionalità residua;
- fornire strumenti di compensazione in grado di incrementare l’autonomia personale e favorire il rientro in società, soprattutto in quei contesti in cui il recupero ha raggiunto un livello non sufficiente;
La riabilitazione neuropsicologica prevede fondamentalmente tre fasi:
- Assessment iniziale e valutazione neuropsicologica, tramite test e batterie standardizzate;
- Intervento di training, mediante esercizi carta e matita, computerizzati o con situazioni e oggetti d’uso comune;
- Valutazione risultati, follow up (mantenimento dei risultati)
