Il Fenomeno in Italia
In Italia ne soffrono circa centomila persone, lo0.3-1% della popolazione, senza differenze significative tra i due sessi. Il6-42% nei pazienti con psoriasi, che a sua volta ha una prevalenza del 2-3%nella popolazione generale. I familiari dei pazienti con artrite psoriasica hanno una probabilità quaranta volte superiore di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Può colpire a tutte le età, con un picco di incidenza fra i 30-40 anni. Di solito la psoriasi precede l’artrite(85%), nel 5-10% dei casi l’esordio è contemporaneo e nel 5-10% è l’artrite a precedere la psoriasi. Esistono dei casi particolari in cui la prevalenza è maggiore, come per esempio in caso di pazienti sieropositivi.
In sintesi
L'artrite psoriasica è una malattia reumatica infiammatoria, a carattere cronico, caratterizzata dalla presenza di manifestazioni articolari a carattere infiammatorio nei soggetti che presentano psoriasi cutanea (in corso o pregressa) o che hanno una storia di psoriasi familiare nei parenti di primo o secondo grado.
Cause e fattori di rischio
Non si conosce ancora la causa dell'artrite psoriasica, ma si sa che si verifica quando il sistema immunitario attacca cellule normali dell'organismo, provocando infiammazione delle articolazioni con produzione eccessiva di cellule della pelle. Si ipotizza che fattori genetici e ambientali, come alcune infezioni, giochino un ruolo importante in persone predisposte. L’eziopatogenesi più probabile riconosce l’intervento di un agente causale sconosciuto (forse agenti microbici) su un substrato geneticamente predisposto, con l’intervento di fattori scatenanti come traumi (fisici e psichici), farmaci o infezioni. Successivamente si innesca una risposta immunitaria responsabile dell’instaurarsi e del mantenimento del processo infiammatorio sia a livello articolare che cutaneo.
Sintomi
La malattia è caratterizzata da dolore, gonfiore, calore e rigidità delle articolazioni interessate dalle infiammazioni conseguenti alla psoriasi. Le articolazioni più spesso colpite sono quelle delle mani, dei piedi, ginocchia, caviglie. Altri segni tipici sono: il “dito salsicciotto” (dattilite) che si manifesta con un uniforme gonfiore di un dito della mano o del piede, dovuta all’infiammazione dei tendini e delle articolazioni del dito interessato; l’entesite dovuta all’infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti sull'osso, come per esempio il tendine d’Achille o la fascia plantare. Le manifestazioni cutanee possono interessare la cute e le unghie (onicopatia). Altri segni a cui prestare attenzione sono: la rigidità mattutina, le alterazioni delle unghie e la riduzione nell’ampiezza dei movimenti.
Diagnosi
Non esiste però un esame che possa confermare la presenza certa della malattia, ma alcuni esami possono aiutare la diagnosi differenziale escludendo altre forme di artrite, come l’artrite reumatoide o la gotta. L'artrite psoriasica deve essere sospettata in pazienti che presentano contemporaneamente psoriasi e artrite. La diagnosi si basa sul riscontro delle differenti manifestazioni cliniche (artrite, e/o spondilite e/oentesite e/o dattilite), fra loro variamente combinate, in presenza di psoriasi cutanea e/o ungueale in fase attiva o in fase di remissione clinica o di familiarità psoriasica (artrite psoriasica sine psoriasi). La diagnostica di laboratorio non è particolarmente di aiuto, in questo caso, non essendoci esami specifici. In alcuni casi gli esami di laboratorio mostrano alterazioni di diversi indici infiammatori (VES, proteina C reattiva, fibrinogeno),ma si tratta di esami che possono essere alterati anche in corso di altre malattie reumatiche e non. Tra gli esami strumentali, vengono in aiuto per la diagnosi la radiologia tradizionale (RX articolare) che può evidenziare alterazioni caratteristiche della malattia. L’ecografia articolare e la risonanzaMagnetica, rappresentano un’utile integrazione delle tecniche tradizionali nel rilevare i segni di infiammazione nelle articolazioni e nel monitoraggio della terapia.
Terapia
L’obiettivo principale è assicurare al paziente una qualità di vita buona e continua attraverso il controllo dei sintomi (dolore),la prevenzione del danno articolare e la normalizzazione della funzione. Tale obiettivo è tanto più possibile quanto più precoce è la diagnosi. Il trattamento farmacologico delle manifestazioni articolari si basa sull’utilizzo di antinfiammatori non steroidei (Fans),cortisonici(pervia sistemica o infiltrativa), rapidamente efficaci nel controllo del dolore, e dei “farmaci antireumatici che modificano la malattia”, i cosiddetti DMARDs, la cui azione è più lenta ma più duratura nel tempo. Negli ultimi anni la terapia dell’AP ha subito profondi cambiamenti con l’avvento dei farmaci biotecnologici, ovvero farmaci mirati su determinati bersagli responsabili del processo infiammatorio, che si sono dimostrati efficaci anche nei pazienti resistenti alle terapie convenzionali. Di supporto sono anche l’attività fisica e la fisioterapia, mirate a mantenere l’integrità e la funzionalità articolare e in alcuni casi un supporto psicologico, utile a sostenere e sviluppare adeguati atteggiamenti nei confronti della malattia e del dolore
Psicoterapia Cogniivo Comportamentale dell'artrite psoriastica
L’artrite, al pari di numerose altre condizioni croniche, ha un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone che ne soffrono. Molto spesso, chi ne soffre sviluppa specifiche convinzioni rispetto alle conseguenze e all’influenza che il dolore può avere sulla loro vita. E’ questo l’ambito nel quale gli approcci terapeutici non farmacologici dimostrano maggiore efficacia. Di fronte ad un dolore persistente, pervasivo e ricorrente, la nostra mente attiva specifiche strategie di coping (to cope=gestione del problema) ma non sempre risultano funzionali ai reali scopi ed obiettivi della persona. Quando le sensazioni fisiche raggiungono e superano una certa soglia esse sono percepite dal nostro cervello come pericolose, quindi è necessario far qualcosa affinché possano cessare o ridursi significativamente. Secondo l’approccio psicologico di matrice cognitivo comportamentale, soprattutto nella sua accezione di terza generazione (ACT – Acceptance and CommitmentTherapy) gli esseri umani, nel tentativo di eliminare dolore e sofferenza dalle loro esperienze, adottano strategie che, a lungo termine, limitano fortemente le loro vite. Secondo la prospettiva dell’ ACT (Acceptance and Commitment Therapy) esistono due componenti del dolore, il dolore pulito e quello sporco. Per dolore pulito si intende quello naturalmente connesso alla vita di tutte le persone, legato prevalentemente alla sfera biologica. È fuori dal nostro controllo, non possiamo scegliere, pertanto, quando e come liberarcene. Parliamo di dolore“pulito” anche quando siamo di fronte ad una forte sofferenza emotiva, dovuta per esempio ad un lutto o ad ogni altro evento che abbia “oggettivamente” il potere di provocare dolore e sofferenza. Il dolore sporco, invece, è quel tipo di dolore, o meglio “sofferenza”, che proviamo nel tentativo di eliminare o contrastare il dolore pulito; la conseguenza di quelle strategie mentali(mediate dal linguaggio) attraverso cui tentiamo di capire il “perché” di quel dolore, le sue “conseguenze” a lungo termine ed il suo “impatto” sul nostro benessere. Di fronte a questi interrogativi, molto spesso, la nostra mente descrive scenari e circostanze dolorose da sostenere. Immaginiamo un futuro in cui il nostro benessere è seriamente compromesso ed in cui il dolore rappresenta un serio ostacolo alla realizzazione dei nostri scopi. Questi pensieri, e non il dolore di per sé, rappresentano l’innesco per il “dolore sporco”. La conseguenza del tentativo di fuga dagli eventi interni spiacevoli(dolore, sensazioni, pensieri) determina paradossalmente un nuovo set di sentimenti dolorosi. Tutte le terapie farmacologiche (quando efficaci) possono agire esclusivamente sulla componente di dolore pulito e non su quella di dolore sporco. L’ approccio dell’ACT (Acceptance and Commitment Therapy) si propone non tanto di eliminare il dolore (non perché non voglia ma perché impossibile) quanto piuttosto di cambiare rapporto con l’esperienza dolorosa.Quando entriamo in lotta contro il dolore, quando cerchiamo di capirlo, di attribuirlo a cause specifiche o responsabilità, stiamo inevitabilmente scegliendo di porre la nostra vita in stand by, ponendola al secondo posto rispetto all’esigenza di controllo delle emozioni e dei pensieri (ex. “Quando starò meglio, allora accompagnerò mia figlia a teatro..”). Il ruolo del terapeuta ACT è quello di aiutare il paziente a considerare il controllo e l’evitamento esperienziale per quello che sono, e a porre la persona in contatto esperienza le con i costi che derivano dall’uso di tali strategie. L’ACT che prende il suo nome da uno dei suoi messaggi centrali: “cambia atteggiamento verso quello che è al di fuori del nostro controllo personale, come può appunto essere il dolore, impegnati attivamente nel fare qualunque cosa possa migliorare la qualità della tua vita. sottolinea l’importanza di accettare piuttosto che tentare di controllare esperienze e pensieri negativi”(Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999, 2012). “Accettazione” comporta“esposizione” al dolore così come viene sperimentato senza tentativi di evitarlo o controllarlo e persistere in attività “sane” anche quando il dolore è presente. Gli Autori definiscono l’accettazione del dolore cronico come una disponibilità attiva di intraprendere attività significative nella vita senza tener conto delle sensazioni, dei pensieri e dei sentimenti collegati al dolore, sensazioni che altrimenti risultano precludenti le attività stesse(McCracken et al., 2004). Il nucleo della proposta consiste nel non attivarsi in violenti tentativi non necessari di fronteggiare le esperienze personali, tentativi che spesso hanno come effetto l’intensificare le componenti aversive delle esperienze stesse, pervadendo con influenze distruttive tutta la vita. Lo scopo dell’ACT è di aiutare le persone a costruire una vita ricca e significativa, mentre gestiscono in modo efficace il dolore e lo stress che la vita inevitabilmente porta. Da un punto di vista prettamente cognitivo e neurologico, è molto probabile che in presenza di una forte sensazione o dolore prolungato la nostra attenzione venga selettivamente dirottata proprio su quelle sensazioni. Riconoscendole come pericolose e dolorose, la nostra mente attiva un efficace sistema di allarme che media il rilascio di catecolamine (noradrenalina e serotonina), neuro trasmettitori che mediano l’attivazione di emozioni quali la paura e l’ansia. In presenza di queste emozioni tendiamo ad attribuire a quelle sensazioni un valore di pericolo e, di conseguenza, sviluppiamo la convinzione che esse siano da ostacolo alla nostra felicità, ai nostri scopi, alle nostre attività:
“Non sarò mai felice se il dolore non cesserà”
“Non potrò più fare qualcosa senza questo dolore e sarò sempre sofferente”
“Dovrò sempre limitarmi”
“E’ inutile uscire se tanto dovrò stare male”
“La maggior parte delle persone è felice, perché io no?”
Secondo l’ACT, quando questi pensieri si presentano nella nostra mente, tendiamo ad assumere nei loro confronti un atteggiamento definito di “fusione psicologica”. In tal senso, tendiamo a gestire la realtà come se il contenuto dei nostri pensieri fosse reale, come se le circostanze che immaginiamo dovessero realmente aver luogo. Se assumiamo come reale l’idea che“uscendo starò male, non riuscirò a godere della presenza dei miei amici” è molto probabile che possa sviluppare uno stato di disagio e di conseguenza rinunciare ad uscire. Questo atteggiamento, conseguente spesso allo stato di “fusione psicologica” determina l’ “evitamento esperienziale”. Questo atteggiamento descrive il modo in cui proviamo a gestire il dolore, soprattutto quando le persone lo associano a certe situazioni e circostanze: “se esco starò male”, di conseguenza rinuncio ad uscire (evitamento) nel tentativo di non far emergere il dolore.Anche se, probabilmente, il dolore non compare nell’immediato, a lungo termine tenderemo a rinunciare molto spesso a tutte quelle circostanze che, anche se a rischio di provare intense sensazioni (fuori dal nostro controllo),contribuirebbero a dare valore alla nostra vita, anche in presenza di sensazioni che ne rendono difficile la gestione. Per mezzo dell’evitamento esperienziale, molte persone che soffrono di condizioni croniche come l’artrite , nel tentativo di tenere a bada il dolore e le sensazioni, rinunciano ad aspetti rilevanti come le amicizie, le relazioni, il tempo libero ed il divertimento, il lavoro e la formazione.Questa ulteriore condizione, associata allo “stress” causato dal dolore, concorre alla comparsa di uno stato ansioso depressivo. In queste condizioni, si struttura e consolida un circolo vizioso che mantiene lo stato di disagio e sofferenza. Le persone che riducono drasticamente la partecipazione ad ambiti ed attività prima importanti sviluppano, di solito, uno stato ansioso depressivo e la comparsa di ulteriori pensieri negativi a carattere svalutativo e catastrofico. Di conseguenza, le probabilità di riprendere la partecipazione alle medesime attività si riduce ulteriormente diventando un repertorio stabile ed inflessibile. Il dolore, inoltre, in presenza di ideazioni negative ed emozioni intense, viene percepito come più intenso ed incessante promuovendo la convinzione che la propria convinzione stia gradualmente peggiorando. Questo quadro, per quanto possa apparire realistico e tangibile, è regolato esclusivamente da processi mentali e non ha riscontri all’esterno. E’ vero che agire il dolore non si riduce come si vorrebbe ma spesso la sua intensità è meno invasiva di come si “pensa”.Gli attuali standard di psicoterapia non si muovono direttamente verso la possibilità di ridurre il dolore, piuttosto promuovono l’ampliamento del repertorio comportamentale anche in presenza di un vissuto interiore fatto di sensazioni intense e pensieri negativi. In tal modo si ottiene l’immediata rottura del circolo vizioso e si ristabilisce un’adeguata partecipazione ai contesti di vita più significativi. In secondo luogo si promuovono la costruzione di un atteggiamento diverso verso il dolore, non più di lotta ed evitamento, non più mosso dal tentativo di comprendere o monitorare, viene costruita piuttosto la ben più funzionale capacità di stare con tutto ciò che è fuori del nostro controllo. Questo atteggiamento viene definito di acceptance e descrive appunto la capacità di stare con qualsiasi sensazione rinunciando ad ogni atteggiamento di lotta. In tal modo si consente alla nostra mente discoprire che quello stesso dolore, prima intollerabile, se lasciato “decantare”nel tempo, esso stesso cambia e, perché no, si riduce. Una tecnica molto efficace, in tal senso, è la mindfulness, una pratica di regolazione volontaria dei processi attentivi attraverso cui si allena la capacitò di notare altro piuttosto che di fuggire da ciò che non piace. Gli studi che hanno tentato di valutare l’efficacia della mindfulness nelle sindromi fibromialgiche hanno dimostrato una notevole efficacia nel ridurre i livelli di stress associati al dolore, nel promuovere la ripresa di un adeguato repertorio comportamentale, più funzionale agli standard che ogni persona desidera per la propria vita.
, nel tentativo di tenere a bada il dolore e le sensazioni, rinunciano ad aspetti rilevanti come le amicizie, le relazioni, il tempo libero ed il divertimento, il lavoro e la formazione.Questa ulteriore condizione, associata allo “stress” causato dal dolore, concorre alla comparsa di uno stato ansioso depressivo. In queste condizioni, si struttura e consolida un circolo vizioso che mantiene lo stato di disagio e sofferenza. Le persone che riducono drasticamente la partecipazione ad ambiti ed attività prima importanti sviluppano, di solito, uno stato ansioso depressivo e la comparsa di ulteriori pensieri negativi a carattere svalutativo e catastrofico. Di conseguenza, le probabilità di riprendere la partecipazione alle medesime attività si riduce ulteriormente diventando un repertorio stabile ed inflessibile. Il dolore, inoltre, in presenza di ideazioni negative ed emozioni intense, viene percepito come più intenso ed incessante promuovendo la convinzione che la propria convinzione stia gradualmente peggiorando. Questo quadro, per quanto possa apparire realistico e tangibile, è regolato esclusivamente da processi mentali e non ha riscontri all’esterno. E’ vero che agire il dolore non si riduce come si vorrebbe ma spesso la sua intensità è meno invasiva di come si “pensa”.Gli attuali standard di psicoterapia non si muovono direttamente verso la possibilità di ridurre il dolore, piuttosto promuovono l’ampliamento del repertorio comportamentale anche in presenza di un vissuto interiore fatto di sensazioni intense e pensieri negativi. In tal modo si ottiene l’immediata rottura del circolo vizioso e si ristabilisce un’adeguata partecipazione ai contesti di vita più significativi. In secondo luogo si promuovono la costruzione di un atteggiamento diverso verso il dolore, non più di lotta ed evitamento, non più mosso dal tentativo di comprendere o monitorare, viene costruita piuttosto la ben più funzionale capacità di stare con tutto ciò che è fuori del nostro controllo. Questo atteggiamento viene definito di acceptance ed e scrive appunto la capacità di stare con qualsiasi sensazione rinunciando ad ogni atteggiamento di lotta. In tal modo si consente alla nostra mente discoprire che quello stesso dolore, prima intollerabile, se lasciato “decantare”nel tempo, esso stesso cambia e, perché no, si riduce. Una tecnica molto efficace, in tal senso, è la mindfulness, una pratica di regolazione volontaria dei processi attentivi attraverso cui si allena la capacitò di notare altro piuttosto che di fuggire da ciò che non piace. Gli studi che hanno tentato di valutare l’efficacia della mindfulness nelle sindromi fibromialgiche hanno dimostrato una notevole efficacia nel ridurre i livelli di stress associati al dolore, nel promuovere la ripresa di un adeguato repertorio comportamentale, più funzionale agli standard che ogni persona desidera per la propria vita.
https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/tools-della-salute/glossario-delle-malattie/artrite-psoriasica
https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-del-tessuto-muscoloscheletrico-e-connettivo/patologie-articolari/artrite-psoriasica
https://www.humanitas.it/malattie/artrite-psoriasica
